浜松市デジタル防災行政無線戸別受信機借受申請書

令和　　年　　月　　日
浜松市長
申請者（貸与を受ける者）
住所　浜松市　　　区

世帯主氏名

電話番号　　　　－　　　　－

浜松市デジタル防災行政無線戸別受信機の無償貸与を受けたいので、浜松市防災行政無線戸別受信機貸与等に関する要綱（以下、「要綱」という。）第６条の規定により、次のとおり申請内容に偽りが無いことを宣誓し申請します。
なお、私の世帯に係る住民基本台帳等(※1)の情報を、世帯構成員の確認等(※2)のため調査確認することを承諾します。
提出代行者
※申請者本人が提出する場合は記入不要	住所	申請者との関係	
			
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　-     -	
無償貸与条件
（要綱第３条）
※１～３のいずれにも該当
または１及び４に該当

該当する欄に〇を記入	１		浜松市内に住所を有し、居住している	
	２		満65歳以上の人だけの世帯	
			満18歳未満の人だけの世帯	
			障がいなどのある人だけの世帯	
			満65歳以上の人と満18歳未満の人だけの世帯	
			満65歳以上の人と障がいなどのある人だけの世帯	
			満18歳未満の人と障がいなどのある人だけの世帯	
			満65歳以上の人と満18歳未満の人と障がいなどの
ある人だけの世帯（３つ全てに該当する世帯）	
	３		世帯に携帯電話を持っている人はいない
（18才未満除く）	
	４		携帯電話の電波が届かない地域に住んでいる	
自由記載欄	（上記条件に該当しないが特に考慮を求める事項）	
※必ず裏面をお読みください。　　　　　※記入不要台帳番号：　　　　　　　　
※必ずお読みください
浜松市デジタル防災行政無線戸別受信機貸与等に関する要綱（抜粋）
第３条　戸別受信機の貸与を受けることができる者（以下、「対象者」という。）は、次の１～３号のいずれにも該当する者、又は１号と４号に該当する者、又は１号と５号に該当する者とする。
　(1)  市内に住所を有し、かつ、居住している世帯の世帯主
　(2)  満６５歳以上の人、満１８歳未満の人、障がいなどのある人（別表１）のいずれかに該当する人のみで構成されている世帯の世帯主
　(3)  満１８歳以上の人で、携帯電話を所有する人がいない世帯の世帯主
　(4)　携帯電話不感地域に居住する世帯の世帯主
　(5)  その他市長が防災行政上必要と認める者
第８条　使用者は、次に掲げる事項を遵守しなければならない。
(1)　貸与を受けた戸別受信機は、電池の補給その他保全に留意し、原型を改変してはならない。
(2)　貸与を受けた戸別受信機が故障等で使用に耐えなくなったときは、浜松市防災行政無線戸別受信機修理依頼書(様式第3号)を市長に提出し、その指示を受けなければならない。
(3)　前号の場合において、当該故障等が使用者の故意又は重大な過失によって生じたと認めるとき又は損傷(滅失)したときは、浜松市防災行政無線戸別受信機損傷(滅失)届出書(様式第４号)を市長に提出しなければならない。
(4)　使用者は、市内で住居を転居したとき又は事業所等を移転したときは、速やかに浜松市防災行政無線戸別受信機移設届出書(様式第5号)を市長に提出しなければならない。
別表１
第３条第１項第２号　障がいなどのある人	
要介護認定者	介護保険法（平成９年法律第１２３号）に規定する要介護認定において、要介護認定３以上の判定を受けている者	
身体障がい者	身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第４項の規定により身体障害者手帳の交付を受け、身体障害者福祉法施行規則（昭和２５年厚生省令第１５号）別表第５号身体障害者障害程度等級表の１級又は２級に該当する者
ただし、聴覚障害により交付を受けるものは３級、４級及び６級も対象とする。	
知的障がい者	「療育手帳制度について」（昭和４８年９月２７日厚生省発児第　１５６号事務次官通知）に規定する療育手帳の交付を受けている者で、療育手帳制度の実施について（昭和４８年９月２７日厚生省児童家庭局長通知）に規定する程度区分のうちA判定を受けている者	
精神障がい者	精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第４５条第２項の規定により精神障害者保健福祉手帳１級の交付を受けている者	
その他	上記に準じる状態にある者もしくは特別な事情により避難支援を必要とする者	

表面※１　住民基本台帳等とは、住民記録システム、避難行動要支援者管理システム

表面※２　世帯構成員の確認等とは、世帯構成員の氏名、年齢の確認及び障がいなどの
有無の確認